Une circulaire visant à organiser la prise en charge des traumatisés crâniens et médullaires dans notre pays est en préparation. Elle concerne très largement les accidentés de la route : ils représentent environ les trois quarts de ces patients. Il s’agit presque toujours de personnes ne disposant plus d’aucune autonomie et exigeant des soins constants. "Certains traumatismes des membres inférieurs ou supérieurs peuvent laisser des séquelles fonctionnelles, mais ils ont souvent de bonnes réparations, explique le Dr Philippe Denormandie, responsable de la mission Handicaps à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, qui "planche" sur ce dossier. De même, des lésions thoraciques peuvent mettre la vie du blessé en danger, mais lorsque celui-ci s’en sort, c’est en général sans grosses séquelles. En revanche, les traumatismes graves du cerveau ou ceux de la moelle épinière laissent des séquelles lourdes et définitives."

Définir des principes de base pour une prise en charge de qualité
L’ambition du gouvernement est de mettre sur pied, à l’attention de cette catégorie de grands blessés, les principes d’une prise en charge de qualité. À tous les stades : du ramassage sur la chaussée à la réinsertion, en passant par la phase aiguë de soins, la phase de rééducation et le suivi médico-social à moyen et long termes. Ces principes devraient servir de base à l’élaboration des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), de façon à mettre en réseau tous les acteurs des champs sanitaires et médico-sociaux. Reste que le dossier est lourd et complexe. Ainsi, le traumatisme crânien peut prendre des formes très diverses, allant du coma persistant ou du déficit moteur grave, et donc très visible, à un trouble important des fonctions supérieures, qui ne laisse aucune trace apparente. Chacune de ces formes va nécessiter des réponses différentes.

Réorganiser la prise en charge dès la phase aiguë
Aujourd’hui, la rapidité des secours et les formidables progrès des techniques mobiles de réanimation permettent de maintenir en vie un grand nombre de blessés. Est-ce suffisant ? Non, selon le Dr Denormandie : "Je peux vous assurer qu’il y a encore de sérieux progrès à faire ! Deux études récentes, celle de l’Institut de recherche sur la moelle épinière et celle de la CRAMIF [1], ont mis en évidence des dysfonctionnements dans la prise en charge des blessés. En fait, on sait fort bien ce qu’il faut faire : les procédures, les recommandations de bonne pratique clinique, tout cela fait l’objet de consensus. Mais voilà : elles ne sont pas toujours appliquées, et surtout quand elles le sont, c’est de façon inégale sur le territoire." Dans ces cas de traumatismes graves, la qualité de la prise en charge médicale primaire est essentielle." Elle ne supprime pas les effets dévastateurs des lésions subies, mais elle peut en limiter l’extension et permettre une meilleure récupération. Lorsqu’on a échoué à éviter l’accident, il faut au moins faire en sorte que les personnes accidentées aient le moins de séquelles possible…" C’est donc sur ce terrain-là aussi que le gouvernement entend mener la bataille contre la violence routière. Cela passe nécessairement par une réorganisation de la prise en charge dès la phase aiguë : "Par exemple, nos services de réanimation sont trop dispersés pour être vraiment efficaces, explique le Dr Denormandie. Et il n’est pas rare que des structures hospitalières très performantes ne puissent plus répondre à la demande parce que les services d’aval fonctionnent mal et qu’elles se retrouvent asphyxiées par des patients qui n’ont plus rien à faire dans leurs services. Il faudrait donc créer d’urgence des petites structures spécifiques pour prendre en charge les états végétatifs chroniques ou paucirelationnels."

Eviter toute rupture de la chaîne de soins
Même si, depuis vingt ans, des établissements de soins de suite et de rééducation ont vu le jour, les capacités d’accueil paraissent encore bien dérisoires par rapport aux besoins qui, eux, augmentent toujours plus vite. Or, pour les traumatisés crâniens comme pour les blessés médullaires, il est essentiel que des filières spécifiques assurent une prise en charge complète et en continu. Cela exige une articulation parfaite entre les intervenants de la phase aiguë et ceux de la rééducation, à la fois dans le temps et dans le suivi thérapeutique. Le démarrage de la rééducation doit avoir lieu le plus tôt possible ; l’évolution du patient doit ensuite faire l’objet d’une attention permanente car il est très important qu’à chaque stade, celui-ci trouve un établissement qui réponde le mieux possible à ses besoins et à ses possibilités de progresser. À l’heure actuelle, on est très loin de pouvoir assurer cette qualité de soins à l’ensemble des patients concernés.

L’orientation des grands blessés

Lors de la prise en charge d’un blessé médullaire ou d’un traumatisé crânien grave, la rapidité et les conditions de transport et d’accueil vers un établissement adapté sont essentielles ; elles permettent de limiter l’apparition de lésions secondaires, d’éviter les effets délétères d’une intervention tardive. Cela dit, une bonne orientation implique que l’équipe de secours soit au complet (médecin, infirmier, ambulancier) et puisse effectuer un premier diagnostic lésionnel, voire un bilan neurologique du blessé. Par ailleurs, seule une concertation préalable avec la structure d’accueil permet une prise en charge sans délai du blessé par une équipe expérimentée et spécialisée.